基層醫(yī)療轉變的核心動力：成本控制

添加日期：2015年3月17日 閱讀：1201

    要談基層醫(yī)療模式的改革，就先要來看基層醫(yī)療模式轉變的核心動力是什么？在這一點上，中美兩國市場的改革目標很不一樣。
    美國目前進入基層醫(yī)療轉變的快速期，崛起的基層醫(yī)療主要針對四類，急診、雇主、員工和個人。相對應的新基層醫(yī)療模式分別是應急診所、企業(yè)診所、直接醫(yī)療（ConciergeCare/DirectPrimaryCare），也包括一些零售快速診所。這些模式的崛起都有一個共同目的：節(jié)省醫(yī)療開支。應急診所的價格要遠遠低于急診室，企業(yè)診所以一種定制的模式，有時候還配合針對員工的遠程醫(yī)療，把就診費用降低；而直接醫(yī)療，包括用戶完全自付以及有第三方支付（保險）兩種，旨在打包，通過節(jié)省行政開支，壓低均次醫(yī)療費用。
    這些新模式之所以能夠降低醫(yī)療開支，主要是通過縮減行政開支，以支撐更低的服務價格。美國醫(yī)療服務體系將近三分之一的開支是行政，繁瑣的文件管理，和保險公司龐大的理賠付款往來，都需要人力、IT系統(tǒng)和硬件做支持。這消耗了很多醫(yī)院大部分成本。而現(xiàn)在的基礎醫(yī)療改革就是把這些行政流程簡化。比方說，應急診所開在商務區(qū)和購物中心，配備*基本的急診救助功能，主要針對輕度急診的快速處理，通過控制服務范圍控制成本，因此其服務價格只有急癥室的幾分之一，大大降低了醫(yī)療開支。
    直接醫(yī)療也是一樣的，這種模式下醫(yī)生和病人是直接的賣方和買方。病人付一個固定的費用（年費/月費/會員費等不同形式），打包獲得更為低價的基本醫(yī)療服務，打包還包括一些檢查項目。這樣做的好處是省去了醫(yī)生和保險公司因理賠、付款而產(chǎn)生的大量行政支出，有的自營診所的美國醫(yī)生抱怨他們有一半的時間用于保險理賠等各類手續(xù)上，還需要額外雇人去完成這些繁重的行政工作，大大增加了成本。直接醫(yī)療解放了這部分行政成本，因此服務價格更低。此外，這種直接模式也幫助用戶節(jié)省成本，一些用戶仍然購買商業(yè)保險，但會選擇一個價格低的保險計劃，加上自費為主的直接醫(yī)療服務，總費用仍然比同等覆蓋面的商保價格低。
    再來看中國市場。中國醫(yī)療的核心問題是看不上病，因此基層改革的核心是分流，讓病人更方便看上病。成本不是首要考慮的問題，中國的醫(yī)療服務價格已經(jīng)很低，各級醫(yī)院之間的服務費用相差不大，價格不是病人選擇醫(yī)院的首要動力。用戶優(yōu)先考慮安全性和對醫(yī)生的信任，因此才會選擇去大醫(yī)院。
    盡管我們可以看到各級醫(yī)院之間均次門診費用有所差別，根據(jù)衛(wèi)計委統(tǒng)計年鑒2013年的數(shù)據(jù)，三級公立醫(yī)院門診均次費用是257元，二級和一級分別是166元和120元，但這背后并不單純是服務成本上的原因，而更多是因為一些藥品在基層沒有，因此很多藥品費用就向三級倒過去，藥品在一、二、三級醫(yī)院都占到均次費用的一半左右，是主要的影響因素。
    這能夠解釋為什么單純的醫(yī)保報銷比例增加無法讓病人轉向基層醫(yī)療，即使價格免費，藥品更加低價，大部分人還是會因為服務能力的考慮轉向大醫(yī)院。因此作為支付方*有動力的改革理由——成本控制，在中國的分級問診中其實是缺乏的，病人也沒有因為價格而往下選擇基層的動力。
    *后還必須說到遠程醫(yī)療。美國的遠程醫(yī)療快速發(fā)展的主要原因也是節(jié)省成本，就診費比線下看病便宜很多。中國的遠程醫(yī)療還剛剛起步，卻已經(jīng)陷入了服務費用到底如何定位的困境。廣東目前的遠程醫(yī)療服務是免費的，未來可能服務費用也不會太高，在這樣的低價位下，如何給醫(yī)生動力是一個大問題，如果還是靠藥品來彌補，那么遠程醫(yī)療就沒有辦法成為節(jié)省開支的一種方式，再加上大醫(yī)院的好醫(yī)生無法從中得到直接利益，或者說相比線下的收益，對線上不屑一顧，沒有控制成本的動力，這會讓遠程醫(yī)療的推進非常困難。
    歸根結底，基層醫(yī)療的改革核心問題仍然是：目的是什么？如果是為了讓病人方便看病，快速有效地看上病，那么提升基層的實力是必須的。如果是要節(jié)省開支，現(xiàn)階段服務價格差別過小，依賴藥品收入為主，基層和大醫(yī)院的區(qū)別在于資源而不是服務價格。缺乏成本控制這個*直接的動力，可能是基層醫(yī)療步履維艱的主要原因。
責任編輯：候明芳    www.4077222.com    2015-3-17 15:06:06

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