醫(yī)保支付標準發(fā)布前，醫(yī)�？刭M大網(wǎng)已布好

添加日期：2017年2月22日 閱讀：1972

*新版醫(yī)保目錄連同醫(yī)保支付標準“可能會在本周五發(fā)出來”的消息已經(jīng)在業(yè)內傳開。這似乎并非傳言，據(jù)悉人社部已聯(lián)合衛(wèi)計委就修訂完的醫(yī)保支付標準制定規(guī)則再次向各省廳征求意見，預計醫(yī)保支付標準正式稿*快在2017年2月、*遲3月，伴隨新版醫(yī)保藥品目錄出臺。

而就在2月20日，財政部、人社部和衛(wèi)計委發(fā)布《關于加強基本醫(yī)療保險基金預算管理，發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》。結合醫(yī)保目錄和醫(yī)保支付標準即將同時出臺的消息，這一份整體思路在于強化醫(yī)保控費功能的文件似乎是在向業(yè)內傳遞理解新目錄和支付標準的背景信息。

此前關于新版醫(yī)保目錄，業(yè)內普遍存在的共識是，本輪目錄調整將大幅擴容，而優(yōu)質優(yōu)價的首仿藥或本土創(chuàng)新藥將成為重大受益方。這顯然會給醫(yī)保基金帶來更為嚴峻的支付壓力。

文件中明確，“重點對藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況及大型醫(yī)用設備檢查等醫(yī)療行為進行跟蹤監(jiān)測評估，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，并依據(jù)有關法律法規(guī)和定點協(xié)議對相關醫(yī)療機構及醫(yī)務人員做出相應處罰，促進診療行為規(guī)范，防止發(fā)生不合理醫(yī)療費用支出�！�

關于醫(yī)保支付標準，目前較為可能的版本則是前期先根據(jù)商品名制定，待一致性評價完成后，再考慮按通用名制定。而醫(yī)保支付標準之下，藥品差額結余將歸醫(yī)院使用。在文件中，制定藥品的醫(yī)保支付標準也被作為整個醫(yī)保控費的配套改革措施明確寫入。同時，根據(jù)“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，實行按病種付費、按人頭付費、按床日付費等支付方式的地區(qū)，醫(yī)療機構實際發(fā)生費用低于約定支付標準的結余部分由醫(yī)療機構留用。

而且，文件提出總額預付為基礎，結合按病種付費、按人頭付費等方式的醫(yī)保支付方式改革將全面覆蓋所有醫(yī)療機構和醫(yī)療服務。

可以預見，藥企將面臨來自醫(yī)保方面全方位的降價和管控壓力，而實現(xiàn)的手段就在于醫(yī)院和醫(yī)生。一方面，通過結余歸屬醫(yī)院提高他們的控費積極性，另一方面，嚴格控制醫(yī)療費用增長，尤其是其中的藥品價格，等要求也十分嚴苛。醫(yī)�；�金管理中“輕目錄，重監(jiān)管”的方向似乎在愈發(fā)明了。正如文件中所說：促使醫(yī)保經(jīng)辦機構將工作重心從審核報銷向費用控制、加強收支預算管理、提高服務質量轉移。

同時，三部委還將聯(lián)合對各地推進支付方式改革、控制醫(yī)療費用不合理增長等情況進行打分考核，而考核內容也會被納入財政部駐各省財政監(jiān)察專員辦事處的審核范圍。

附公告原文：

一、加強基本醫(yī)療保險基金收支預算管理

(一)科學編制收支預算。各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則編制收支預算。根據(jù)繳費基數(shù)(或繳費標準)、繳費率、參保人數(shù)等因素，全面、準確、完整編制基本醫(yī)療保險基金收入預算。地方各級財政部門要按照規(guī)定足額安排行政事業(yè)單位參加基本醫(yī)療保險單位繳費支出預算;要按照不低于國家規(guī)定標準以及中央和地方分擔比例，足額安排政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保居民的補助支出預算。綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費用水平、醫(yī)療費用控制目標、參保人員年齡結構、享受待遇人數(shù)、待遇政策調整等因素編制年度支出預算。原則上不應編制當年赤字預算，不得編制基金歷年累計結余赤字預算。除基本醫(yī)療保險待遇支出、用于大病保險支出、轉移支出、上解上級支出、補助下級支出外，原則上不應編制其他支出預算。確需編制其他支出預算或編制預算時需動用歷年累計結余彌補當年支出的，需符合社會保險基金財務制度有關規(guī)定，并作出詳細說明，報同級人民政府審批。各地要在做好年度預算工作基礎上，根據(jù)國家關于社會保險基金預算和中期財政規(guī)劃具體部署和安排，結合地方中期財政規(guī)劃，做好基本醫(yī)療保險基金中期收支測算工作。

(二)依法足額征收保費。各統(tǒng)籌地區(qū)要進一步擴大基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，確保應保盡保。要加強和規(guī)范職工基本醫(yī)療保險費征收管理，做好繳費基數(shù)核定和日�；�核等工作，確保依法按時足額征收職工基本醫(yī)療保險費。要按照不低于國家規(guī)定的標準足額征收城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費，逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民可支配收入相銜接機制，穩(wěn)步提高個人繳費占總體籌資的比重。統(tǒng)籌地區(qū)財政部門要按規(guī)定及時將各級財政安排的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助資金撥付至社會保險基金財政專戶。加大監(jiān)督檢查力度，進一步提高征收率，杜絕違規(guī)緩繳、減免和拖欠等行為，確保應收盡收。

(三)規(guī)范個人賬戶支出。加強職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支出管理，個人賬戶原則上不得用于非醫(yī)療支出。逐步優(yōu)化統(tǒng)賬結構，提高統(tǒng)籌基金共濟和支付能力。同步改革門診費用支付方式，開展門診費用統(tǒng)籌，逐步提高門診大病及慢性病保障水平，確保參保人員門診保障水平不降低。

(四)完善待遇支付政策�；�本醫(yī)療保險待遇標準要與籌資水平及當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平相適應。提高基本醫(yī)療保障水平不應超過基本醫(yī)療保險基金承受能力。在確保基金收支平衡的前提下，合理提高基本醫(yī)療保險報銷封頂線，全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險和重特大疾病醫(yī)療救助，切實落實各項制度保障責任，做好政策銜接，形成制度合力，穩(wěn)步提高大病保障水平，緩解因病致貧、因病返貧。結合推進分級診療制度建設，完善參保人員在不同層級醫(yī)療機構就醫(yī)的差別化支付政策，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險支付政策的引導約束作用，促進患者有序流動。適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構政策范圍內醫(yī)療費用報銷比例，對符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算起付線。合理拉開基層、縣級和城市大醫(yī)院間報銷水平差距，引導參保患者有序就診，減少無序就醫(yī)造成的不必要支出。

(五)堅持基金精算平衡。地方各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政等部門要開展基本醫(yī)療保險基金中長期精算，并于每年6月底前完成上年度精算報告。參考精算結果，及時完善本地區(qū)基本醫(yī)療保險實施辦法，確�；�金精算平衡。

二、嚴格基本醫(yī)療保險基金預算執(zhí)行

(一)嚴格收支預算執(zhí)行。基本醫(yī)療保險基金預算應嚴格按照批準的預算和規(guī)定的程序執(zhí)行，不得隨意調整�；�本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應按規(guī)定報告預算執(zhí)行情況。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應當編制基本醫(yī)療保險基金預算調整方案，按社會保險基金預算調整程序經(jīng)批準后執(zhí)行。

(二)實施全程實時監(jiān)控。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照國家統(tǒng)一規(guī)劃和部署，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用實行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程實時監(jiān)管。重點對藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況及大型醫(yī)用設備檢查等醫(yī)療行為進行跟蹤監(jiān)測評估，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，并依據(jù)《社會保險法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》等有關法律法規(guī)和定點協(xié)議對相關醫(yī)療機構及醫(yī)務人員做出相應處罰，促進診療行為規(guī)范，防止發(fā)生不合理醫(yī)療費用支出。

(三)做好相關信息披露。推進基本醫(yī)療保險基金預算及執(zhí)行情況向社會公開�；�本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要按規(guī)定公開參保人員醫(yī)療保險待遇政策及享受情況等信息，接受社會各界的監(jiān)督。定點醫(yī)療機構要按規(guī)定及時公開醫(yī)院收支情況、醫(yī)藥價格、次均門診及住院費用、主要病種例均費用等信息，各級衛(wèi)生計生、人力資源社會保障等部門要對各定點醫(yī)療機構費用指標進行排序，定期公布排序結果。

三、實施基本醫(yī)療保險支付方式改革

(一)全面改革支付方式。各統(tǒng)籌地區(qū)要結合本地實際，全面實施以總額預算為基礎，門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關分組(DRGs)、按床日付費等多種方式相結合，適應不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務特點的復合支付方式，逐步減少按項目付費，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構和醫(yī)療服務。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險激勵約束和控制醫(yī)療費用不合理增長作用，促進醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動控制成本和費用，提高醫(yī)療資源和基金使用效率，從源頭上減輕參保人員醫(yī)藥費用負擔。各統(tǒng)籌地區(qū)要按要求制定出臺全面推進基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案，要對支付方式改革效果進行定期評估，并及時改進完善。各省級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要通過設立**庫、改革案例庫等方式，加強對統(tǒng)籌地區(qū)的指導。

(二)建立質量控制機制。完善服務協(xié)議管理和定點醫(yī)療機構考核辦法，在全面改革支付方式的同時，建立健全對定點醫(yī)療機構服務數(shù)量及質量的考核評價機制。適應不同支付方式的特點，完善考核辦法，并將考核結果與基金支付掛鉤，避免醫(yī)療機構為控制成本推諉病人、減少必要服務或降低服務質量。

(三)建立激勵約束機制。建立健全“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，激勵醫(yī)療機構提高服務效率和質量。實行按病種付費、按人頭付費、按床日付費等支付方式的地區(qū)，醫(yī)療機構實際發(fā)生費用低于約定支付標準的，結余部分由醫(yī)療機構留用;實際費用超過約定支付標準的，超出部分由醫(yī)療機構承擔，對于合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎上，由醫(yī)療機構和醫(yī)療保險基金分擔。

(四)建立談判協(xié)商機制。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政等相關部門應指導基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構建立談判協(xié)商機制，鼓勵參保人員代表參與談判協(xié)商過程。支付方式改革方案要確保醫(yī)療保險基金可承受、群眾負擔總體不增加、醫(yī)療機構有激勵。堅持公平、公正、公開，要確保定點醫(yī)療機構參與支付方式改革方案制定及實施全過程。

(五)同步推進配套改革。按照國務院統(tǒng)一部署，大力推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，加快推進公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構體制機制改革，改革醫(yī)療服務價格形成機制，制定醫(yī)療保險藥品支付標準，大力整頓藥品生產(chǎn)流通秩序，采取綜合措施，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。

四、加強考核通報和組織實施

(一)建立績效考核機制。各地要加強對基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的績效考核，將預算編制、費用控制、服務質量等納入考核范圍，促使其工作重心從審核報銷向費用控制、加強收支預算管理、提高服務質量轉移。鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)探索建立與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作績效掛鉤的激勵機制。

(二)建立表揚通報機制。“十三五”期間，財政部、人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委將聯(lián)合對各地加強收支預算管理、推進支付方式改革、控制醫(yī)療費用不合理增長等情況進行考核(考核指標見附件)，對工作推進快、成效好的省份予以通報表揚，對工作進度滯后的省份予以通報批評。將通報考核內容納入財政部駐各省(區(qū)、市)財政監(jiān)察專員辦事處審核范圍。

(三)做好組織實施工作。各地要充分認識加強基本醫(yī)療保險基金預算管理、控制醫(yī)療費用不合理增長的重要性和緊迫性，將此項工作作為今后一段時間完善醫(yī)療保險制度、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務抓好落實。要明確各自職責，加強協(xié)同配合，及時研究解決重大問題，形成工作合力。要加強政策解讀和輿論引導，妥善回應社會關切，爭取各方理解和支持。省級財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門要加強對統(tǒng)籌地區(qū)的指導，按要求向財政部、人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委等部門報送基本醫(yī)療保險基金運行及控制醫(yī)療費用不合理增長等有關情況。本意見自2017年1月1日起施行。



責任編輯：趙帥超 www.4077222.com 2017-2-22 14:11:05

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