如何改革醫(yī)保支付方式？四川是這么做的

添加日期：2018年1月10日 閱讀：1611

1月3號(hào)，四川省人民政府發(fā)布《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》。1月8日又連發(fā)三篇有關(guān)該方案的解讀，可以說醫(yī)療支付方式的改革勢在必行。其內(nèi)容如下：



加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理和總額控制

強(qiáng)化基金預(yù)算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算。加快推進(jìn)醫(yī)�；�金收支決算公開，接受社會(huì)監(jiān)督。

完善與預(yù)算管理相適應(yīng)的總額控制辦法，健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的集體協(xié)商機(jī)制，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性�？傤~控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜。

完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系，并根據(jù)考核結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額指標(biāo)。有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。

實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式

針對不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。

對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)。

對基層醫(yī)療服務(wù)，結(jié)合門診統(tǒng)籌實(shí)行按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)，在規(guī)范中醫(yī)非藥物診療技術(shù)的基礎(chǔ)上，按規(guī)定逐步將針灸、治療性推拿等中醫(yī)非藥物診療技術(shù)納入醫(yī)保支付范圍。

各地要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會(huì)總體承受能力和參保人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。

科學(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。

重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)

統(tǒng)籌做好按病種收費(fèi)、付費(fèi)的政策銜接，以既往費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)�；�金支付能力為基礎(chǔ)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費(fèi)范圍。

完善按人頭付費(fèi)

明確按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和一般診療費(fèi)的支付。

逐步從糖尿病、高血壓等治療方案標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手，將慢性病相關(guān)診療費(fèi)用統(tǒng)一納入按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。

有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，患者需向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。

完善按床日付費(fèi)

對精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式。按照不同疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，治療各階段的費(fèi)用特征及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別，制定差別化支付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)加強(qiáng)對平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評(píng)估，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。

積極推進(jìn)改革試點(diǎn)

選擇1—2個(gè)市(州)開展支付方式改革，覆蓋區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所有醫(yī)療服務(wù)，大幅度減少按項(xiàng)目付費(fèi)比例。

在1—2個(gè)市(州)開展付費(fèi)總額控制與按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)相結(jié)合的付費(fèi)方式試點(diǎn)，按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，結(jié)合實(shí)際確定和調(diào)整各組之間的相對比價(jià)關(guān)系。

積極探索將點(diǎn)數(shù)法與醫(yī)�；�金預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考評(píng)等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)�；�金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。

協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革

建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。

鞏固城市公立醫(yī)院取消藥品加成改革成果，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，對符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，價(jià)格調(diào)整后的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

結(jié)合分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，完善門診統(tǒng)籌辦法，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線。

將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)�？刭M(fèi)方面的“守門人”作用。

啟動(dòng)多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)，探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等實(shí)行醫(yī)�？傤~付費(fèi)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和分級(jí)診療政策落實(shí)。

鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店做好門診用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購藥。

推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，定期公開費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。

強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管

完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，分類完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)�；�金支付掛鉤。

中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)因控制成本推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。推進(jìn)全省醫(yī)保數(shù)據(jù)省級(jí)集中，推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)信息共享。

推行醫(yī)保智能監(jiān)控，建立健全醫(yī)保服務(wù)監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系，針對不同付費(fèi)方式特點(diǎn)分類確定監(jiān)控指標(biāo)和監(jiān)管重點(diǎn)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。

積極探索將醫(yī)保監(jiān)管的范圍延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。



責(zé)任編輯：趙帥超 www.4077222.com 2018-1-10 11:57:57

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