動態(tài)血壓監(jiān)測的應用與評價

添加日期：2010年4月22日 閱讀：1063

　　動態(tài)血壓監(jiān)測(Ambulatory Blood Pressure Monitoring，ABPM)可彌補CBP的不足。既往ABPM主要用于鑒別白大衣、隱性及夜間高血壓，近年來隨著研究的深入，提出的谷/峰比(T/P比)、平滑指數(shù)(SI)、夜晝指數(shù)(DI)、壓力負荷(BPL)等指標，提供更多有價值信息，在疾病診斷、藥物療效評價、疾病預測等方面有重要價值。
　　1　ABPM技術進展
　　ABPM是1961年由Sokolow首先提出，認為應盡可能多測量診所外血壓，以更好了解血壓情況。1962年無創(chuàng)半自動血壓檢測儀問世，但限于對血壓認識水平及儀器不能自動監(jiān)測夜間血壓，此項技術未得到推廣。1969年英國牛津大學Stot和Bevan采用有創(chuàng)技術在人股動脈內(nèi)插入導管，監(jiān)測每次心搏血壓，發(fā)現(xiàn)血壓變化具有豐富信息，開創(chuàng)了動態(tài)血壓監(jiān)測新局面。20世紀70年代無創(chuàng)全自動動態(tài)血壓檢測儀誕生，1987年該產(chǎn)品進入市場并普遍應用于高血壓診斷與治療。
　　ABPM開始應用時監(jiān)測指標主要局限于24h血壓平均值、白晝血壓平均值、夜間血壓平均值、*高血壓值、*低血壓值等，用于甄別白大衣效應、夜間高血壓、反白大衣效應。近年來，學者在ABPM基礎上，提出新的監(jiān)測指標，為ABPM臨床應用帶來新發(fā)展。目前血壓監(jiān)測指標大致分為四類：血壓平穩(wěn)性指標、血壓負荷性指標、反映血壓變化規(guī)律指標及其他。
　　1.1　血壓平穩(wěn)性指標
　　主要包括血壓變異系數(shù)(CV)、降壓平滑指數(shù)、谷/峰比值。CV表示在一定時間內(nèi)血壓波動程度，有短時變異和長時變異，等于每小時血壓下降值標準差/24h平均降低值，分別求出24h、白晝、夜間CV值，表示不同時間階段血壓波動程度。SI為CV的倒數(shù)(1/ CV)，反映降壓平穩(wěn)性。SI愈高，降壓愈平穩(wěn)。T/ P比值為降壓谷效應值與峰效應值之間的比值。谷效應值指藥物在劑量末、下次劑量前血壓降低值;峰效應值指藥物*大效應時血壓降低值。在良好血壓控制下，短時與長時血壓變異性降低，(T/ P)達50%～67%以上。血壓平穩(wěn)性指標主要用于了解降壓藥物對于血壓控制的平穩(wěn)程度。
　　1.2　血壓負荷性指標
　　主要包括血壓負荷值、曲線下面積。血壓負荷值是指血壓超過某個閾值水平次數(shù)的比例。目前對于血壓閾值水平仍未有統(tǒng)一標準，但一般學者將白晝閾值定為收縮壓>140mmHg，舒張壓>90mmHg;夜間閾值定為收縮壓>120mmHg，舒張壓>80mmHg。曲線下面積即計算24個時間區(qū)間收縮壓或舒張壓曲線下面積之和。各個區(qū)間面積采用梯形面積法近似求出。血壓負荷性指標主要反映血管壓力負荷程度，目前主要用于高血壓診斷及終點事件預測。
　　1.3　反映血壓變化規(guī)律指標
　　包括血壓-時間趨勢圖、晝夜血壓波動曲線、夜間血壓下降百分率及夜晝指數(shù)。血壓-時間趨勢圖，即以小時為單位將1天劃分為24個時間區(qū)間，連接各時間區(qū)間平均收縮壓或舒張壓曲線圖。晝夜血壓波動曲線是指連續(xù)24h測試每個血壓測量值所形成的曲線。一般血壓應成明顯晝夜波動性，正常曲線成長柄勺狀。夜晝指數(shù)是指夜間平均血壓/白晝平均血壓，正常應小于0.9。夜間血壓下降百分率主要用于判斷夜間生理性血壓下降程度。其數(shù)值等于(白晝血壓均值-夜間血壓均值)/白晝血壓均值，一般應下降10%～15%或收縮壓與舒張壓分別降低10mmHg及5mmHg。此類指標主要反映24小時血壓變化規(guī)律情況，正常血壓呈夜低晝高，夜間血壓應比白天下降10%以上，反常的血壓規(guī)律常預示各種臨床終點事件的發(fā)生。
　　1.4　其他
　　動脈僵硬度指數(shù)(AASI) 是*近發(fā)現(xiàn)的建立在動態(tài)血壓監(jiān)測基礎上的反映動脈血管硬化程度的新指標。以舒張壓(DBP)為縱坐標，收縮壓(SBP)為橫坐標，求出斜率(β)，動脈僵硬度指數(shù)(AASI)=1-β(單位)。AASI與脈搏波傳導速度(PWV) 相關性良好，可以獨立預測心腦血管疾病，尤其是腦卒中的發(fā)生。動態(tài)脈壓指數(shù)：其數(shù)值等于(24h平均收縮壓～24h平均舒張壓)/24h平均收縮壓�？梢宰鳛楠毩⒌姆�(wěn)定的反映高血壓靶器官損害的指標。
　　2　ABPM的應用進展
　　2.1　高血壓病診斷
　　ABPM能監(jiān)測24小時動態(tài)血壓，避免就診者與醫(yī)務人員接觸，是診斷白大衣高血壓、反白大衣高血壓及夜間高血壓主要方法。然而對于高血壓診斷，目前國際仍無統(tǒng)一標準，一般認為24h動態(tài)血壓均值>129/87mmHg , 白晝均值> 146/ 91mmHg，夜間均值>127/ 79mmHg，夜間血壓下降率>10%即為血壓異常升高[2]。新近也有學者提出應使用血壓負荷指標來診斷高血壓。即設定一標準血壓值，并將所測得血壓與此標準血壓比較，計算出血壓超過標準血壓值次數(shù)的比例，當比例超過某一值時，即為高血壓。一項關于肥胖兒童血壓調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)肥胖兒童血壓負荷明顯大于正常體重兒童，提示肥胖兒童早期便可出現(xiàn)血壓異常，建議以血壓負荷超過25%作為界定正常與高血壓的標準[7]。但也有學者提出不同意見，認為應以50%為診斷高血壓的標準[2]。而一項關于妊娠高血壓的研究中，通過對妊娠期婦女孕8～11周時進行動態(tài)血壓監(jiān)測，測量其血壓負荷指數(shù)，經(jīng)定期追蹤發(fā)現(xiàn)，血壓負荷升高者，其發(fā)生妊娠期高血壓及先兆子癇的發(fā)生率明顯升高，其診斷的特異性及敏感性分別為：86%、73%。血壓負荷指標是早期診斷妊娠期高血壓及先兆子癇的敏感指標。
　　2.2　終點事件預測
　　新近研究顯示血壓負荷性指標、反映血壓變化規(guī)律指標、動脈僵硬度指數(shù)(AASI)及動態(tài)脈壓指數(shù)異常均與終點事件密切相關。
　　2.2.1　腎臟疾病
　　腎臟是高血壓損害的重要靶器官之一，微量蛋白尿是腎臟損害的早期表現(xiàn)。研究顯示動態(tài)血壓較偶測血壓更準確預測微量蛋白尿發(fā)生。研究對1型糖尿病兒童及青春期少年進行為期5年觀察后發(fā)現(xiàn)，夜晝指數(shù)>0.9組與<0.9組相比較，其微蛋白尿5年發(fā)生率升高70%[9]。同樣，通過對杓型(夜晝指數(shù)>0.9)及非杓型(夜晝指數(shù)<0.9)高血壓腎病患者3年蛋白尿的跟蹤隨訪后發(fā)現(xiàn)，非杓型患者其尿蛋白明顯升高，夜晝指數(shù)升高是預測腎臟損害有效指標，其機制可能與夜間血壓增高引起腎臟損害有關。
　　2.2.2　心臟疾病
　　ABPM同CBP相比能準確預測心血管事件，血壓節(jié)律改變是心血管事件獨立危險因素，夜間血壓升高是一個重要心血管危險因素。學者對74名血壓正常者進行ABPM、心臟重量指數(shù)及室壁厚度測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非杓型患者心臟重量指數(shù)及室壁厚度較杓型組明顯升高，提示夜間血壓升高是預測心血管事件的一個重要指標�；仡櫺詫φ昭芯客瑯语@示原發(fā)性高血壓白種女性夜間血壓降低消失與各種心血管事件密切相關。血壓負荷升高也是預測心臟疾病重要指標。通過對30名中度高血壓患者ABPM研究，研究者發(fā)現(xiàn)高血壓患者心血管疾病發(fā)生率與血壓負荷密切相關，血壓負荷值表明靶器官損傷程度與高血壓之間數(shù)量關系，一般認為正常人血壓負荷值應<10%，血壓負荷值增高可加重左室肥厚和心功能損害程度。建議應參考藥物對壓力負荷降低程度來評價藥物對血壓控制情況。
　　2.2.3　腦血管疾病
　　血壓節(jié)律改變及收縮壓、24 h脈壓、平均壓升高是引起腦中風獨立危險因素。Inoue等通過對1271例患者動態(tài)血壓研究后認為，收縮壓、平均動脈壓是中風強預測因素，脈壓相對于前者來說，預測作用較弱。同時，血壓呈非杓型節(jié)律變化者，血管性癡呆發(fā)病率較杓型變化組明顯升高。負荷指數(shù)也是預測腦卒中有效指標。廖俊龍等觀察40例有癥狀腦梗死、38例腔隙性腦梗死和50例無腦梗死高血壓患者24h動態(tài)血壓發(fā)現(xiàn)：有癥狀組和腔梗組24h收縮壓及舒張壓負荷值、日間收縮壓負荷值與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義;有癥狀組日間舒張壓負荷值、夜間收縮壓負荷值與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義;認為收縮壓負荷過高，與腔梗、腦梗死等靶器官損害之間有明顯的相關性。
　　2.2.4　其他疾病
　　杓型變化患者多合并有代謝綜合征。在對462名非高血壓糖尿病進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測及相關指征測定并校正相關因素后發(fā)現(xiàn)，非杓型患者低密度脂蛋白、總脂蛋白及極低密度脂蛋白較杓型組明顯升高。非杓型組糖耐量下降及空腹血糖損害較杓型組明顯。提示血壓非杓型變化是空腹血糖損害及代謝綜合征的預測因素。
　　2.3　降壓藥物治療的評價
　　ABPM為高血壓治療提供可靠的工具，已成為指導降壓治療及評價藥物療效的有效技術手段。目前評價降壓藥物效果的ABPM監(jiān)測指標主要包括：T/P比值、平滑指數(shù)及血壓負荷。
　　2.3.1　T/P比值
　　T/P比值是1988年美國食品與藥物管理局(FDA)提出的評價降壓藥物平穩(wěn)性的一個指標。其定義為降壓谷效應值與峰效應值之間的比值，在良好血壓控制下，短時與長時血壓變異性降低，(T/ P)達50%～67%以上。其主旨是意在避免由于藥物峰作用引起的血壓驟然下降而致患者由于低血壓帶來的風險，特別是血栓性卒中。后來該定義也延伸為在控制高血壓時，應選用24h 長效藥物，保持24h均能產(chǎn)生平穩(wěn)降壓效應，以降低高血壓患者清晨血壓，避免心血管事件發(fā)生;恢復正常勺形血壓曲線，降低血壓變異性，保護靶器官。谷峰比是評價降壓藥物降壓平穩(wěn)性和持續(xù)性的重要指標，谷峰比值≥50%(*好>60%) 的降壓藥物具有平穩(wěn)的24h 血壓控制，并能保持機體自然24h血壓節(jié)律。動態(tài)血壓監(jiān)測可以較準確地反映降壓藥物T/P比。目前，動態(tài)血壓監(jiān)測已被美國FDA批準為評價降壓藥物療效和指導用藥必不可少的手段。
　　2.3.2　SI
　　SI是新提出一個評價藥物降壓平穩(wěn)性的ABPM監(jiān)測指標。由于T/P比值只反映峰值時段和谷值時段血壓變化，不能顯示24小時血壓變化情況。Parati等提出一個新的反映藥物降壓平穩(wěn)性指標，即SI，指降壓藥物治療后24小時每小時血壓變化均值與其標準差的比值，包含了整個24小時血壓變化信息，能可靠反映藥物降壓平穩(wěn)性，SI越高，24小時降壓效果越大越均衡。目前該指標也已廣泛應用于藥物評價。
　　2.3.3　血壓負荷
　　血壓負荷是指血壓超過某個閾值水平次數(shù)的比例，其反映24小時血管壓力負荷情況。血壓負荷增高是心腦腎終點事件的重要危險因素。學者建議評價藥物降壓效果時，也應將血壓負荷下降程度作為降壓效果的評價指標。
　　3　不足與展望
　　目前ABPM在我國已廣泛應用，但ABPM本身還很不完善，存在很大局限性。其中準確性差以及無統(tǒng)一診斷標準是ABPM*受關注的問題。盡管如此，ABPM仍是一項有發(fā)展前景的診斷技術，隨著監(jiān)測技術日益進步和臨床研究不斷深入，ABPM必將對高血壓診斷治療、預后和研究產(chǎn)生更為重要的意義和深遠的影響。
        責任編輯：小季     4077222.com    2010-4-22 9:37:48

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