精準醫(yī)療和醫(yī)保支付怎樣才能合二為一？

添加日期：2016年12月28日 閱讀：1930

近日由中國健康促進教育協(xié)會主辦的“健康中國2030·精準醫(yī)療互動研討會”上有多位**提到，作為精準醫(yī)療的入口，基因檢測昂貴的價格導致其大多被醫(yī)保支付體系拒之門外，而受支付能力的限制，經(jīng)濟能力一般的患者難以享受到該技術帶來的益處，已經(jīng)成為限制其發(fā)展的重要因素。

尤其對于國內(nèi)眾多基因檢測公司，產(chǎn)品能夠進入醫(yī)保是他們*期待的事情。但是再豐滿的理想，也要面臨骨感的現(xiàn)實。在概念尚模糊，規(guī)范暫缺失，環(huán)境仍不成熟的情況下，醫(yī)保買單更顯山迢路遠。

北京大學醫(yī)藥管理國際研究中心研究部主任韓晟在會上指出：從醫(yī)保遴選藥物或者技術的標準來看，一是臨床必須性，這個藥物或者技術是不是沒它不行，是不是有相當多的患者都需要它;二是安全有效;三是質(zhì)量可控，四是價格合理。

言下之意，基因檢測想要借助醫(yī)保來解決支付難題，也必須要通過這幾個方面的路徑和考驗。

1、未滿足的四個條件

從韓晟提出的四個條件來看，我國當前的現(xiàn)狀堪憂。

首先，從臨床必須性來看，隨著基因檢測技術逐漸成熟，測序的成本也在下降，這使得很多人看到了希望，希望擴大基因檢測服務的覆蓋。但是多位**認為基因檢測要面向大眾，進入常規(guī)體檢還為時尚早。

廣東省人民醫(yī)院的吳一龍教授指出，精準醫(yī)學就是必須要利用人體的遺傳信息的異常來指導對疾病的預防、診斷和治療，任何離開臨床信息的精準醫(yī)學都是放大的。在他看來，把基因檢測用在常規(guī)檢測還太早。“比如在體檢時，被告知你可能得癌癥的機會是3%，你該怎么理解?患癌的機會是20%，甚至50%你該怎么理解?在醫(yī)學上，用概率來判斷的話，現(xiàn)在倫理學上*反對的，我堅決反對這種用遺傳學基因檢測來當算命先生�！眳且积堈f。

他還指出，“我們必須要考慮到，如果檢測出來沒有辦法治療，檢測又有什么用呢?如果能夠檢測五百個基因，但只有一個有用，那檢測那四百多個干什么呢?”

公開資料顯示，國際癌基因組聯(lián)盟(ICGC)通過對1.4萬個全基因序列分析，發(fā)現(xiàn)近1300萬個基因突變，發(fā)現(xiàn)的這些基因突變和患者腫瘤大小等重要臨床數(shù)據(jù)，并沒有關聯(lián)。

甚至在9月份，國際知名學術期刊《自然》和《新英格蘭醫(yī)學雜志》公開發(fā)文質(zhì)疑精準醫(yī)療，認為腫瘤的精準治療僅僅是一個假說，且在缺少有益證據(jù)的情況下相關概念炒作被兜售給病人。雖然有不少病人可以通過基因檢測找到解釋腫瘤惡變的相關突變，但因為能用的藥物有限，*后受益的病人非常少。

顯然，基因檢測在臨床上的路還很長。吳一龍的建議是，要因時因地進行檢測，還要考慮倫理問題，才是醫(yī)生應該對基因檢測的態(tài)度。

其次，從安全有效和質(zhì)量可控的規(guī)范性來講，我國基因檢測行業(yè)也亟待規(guī)范。尤其基因檢測產(chǎn)品在臨床上的使用，需要監(jiān)管部門的批準。2014年以來，基因檢測曾被叫停，之后基因檢測用于產(chǎn)前檢測被批準，而其他二代測序產(chǎn)品均未通過國家食藥監(jiān)總局審查。腫瘤方面，只有2015年初，衛(wèi)生計生委通過了一批腫瘤診斷與治療項目高通量基因測序技術臨床試點單位名單。但是目前市場上魚龍混雜的基因檢測公司均在通過不同的方式兜售產(chǎn)品。實際上，即便在美國，精準醫(yī)療也僅僅是處于比較早期的科研階段，獲得FDA批準的基因檢測機構屈指可數(shù)。早前美國知名的23andMe也曾被違FDA叫停相關疾病監(jiān)測。

江蘇省腫瘤醫(yī)院院長馮繼鋒在會上指出，從事基因檢測的公司很多，很多都處在研究階段，檢測結果的判斷在臨床診斷和治療上是不是有結果，還要打一個問號。目前政府對于還沒有臨床依據(jù)的公司的標準和規(guī)范不是很成熟，必須要正視產(chǎn)業(yè)混亂的狀況。

據(jù)了解，一些基因檢測在科學上還沒有得到更多認識就已經(jīng)開始使用，無論在國內(nèi)，還是國外，均存在這樣的問題。甚至有更極端的情況�！拔覀兛吹接械牟∪藭�根據(jù)基因檢測盲目的放棄現(xiàn)有的一些明確的、很有效的治療方法，去選擇一些沒有得到證實的治療方法，這種極端不應該出現(xiàn)�！�

馮繼鋒認為，根據(jù)現(xiàn)有的基因檢測結果的診斷進行選擇治療，在某些領域是可以的，但是對所有的病人，所有的腫瘤根據(jù)基因檢測結果去選用現(xiàn)有藥物的話，還處于臨床研究的階段。因此建議要理性化站在臨床角度去思考，明確的目的應該是要讓病人受益。

而*末端的支付問題上，目前國內(nèi)腫瘤基因檢測公司很多，產(chǎn)品也很多，因此導致的價格也參差不齊。但是總體來看，企業(yè)對基因檢測的定價對于普通的患者來講仍然比較高。**指出，這需要降低檢測費用，否則二代測序在未來依然不能夠作為臨床檢測的主要手段。

但成本決定定價。會上也有**指出企業(yè)的檢測成本降不下來的原因，與當前二代基因檢測的儀器、試劑多是進口有著緊密關系。的確，在基因檢測的前端，國內(nèi)除了華大基因之外，其他公司絕大多數(shù)才采用了國外的檢測儀系統(tǒng)和和配套的試劑。該**建議，這就要求我們國內(nèi)相關的行業(yè)研發(fā)人員要開發(fā)我們自己的檢測技術、核心的試劑，只有這樣才能夠降低基因檢測費用。

馮繼鋒總結認為：“首先要確定這個檢測技術是不是能夠上市，在檢測效率上是否為臨床藥物的選擇、或治療選擇能夠提供幫助，這些是政府應該批準和推動的。只有這些檢測可以通過幫助企業(yè)或者是檢測公司降低成本，降低支付費用，同時能夠幫助病人解決具體的費用問題。**應該呼吁臨床的必須性和相關的有效性，以及相關方提供的技術支持和質(zhì)量可控，可以更好的接近未來的醫(yī)保支付的實現(xiàn)。”

2、戰(zhàn)略重視實操難

在戰(zhàn)略層面，中國政府對精準醫(yī)療的重視是足夠的，在“十三五”規(guī)劃中，精準醫(yī)學被放在非常重要的位置。但是落實在醫(yī)保支付問題上，就顯得尷尬。

近年來，中國的醫(yī)保吃緊，更多在要求低水平、廣覆蓋，很難顧及基因檢測這樣的高度個性化和高昂的檢測。據(jù)現(xiàn)場**介紹，目前國家把一級檢測項目分成基本項目和非基本項目，只有納入基本項目的檢測在未來是納入醫(yī)保覆蓋的。而目前臨床發(fā)展的*快的分子靶點檢測，大部分是非基本項目。

韓晟表示，國家在權衡衛(wèi)生資源分配的問題上，考慮的是如何用有限的資源滿足需求。因此對精準醫(yī)療的界定非常必要，目前不能通過某種門檻去限制某種新方法，而是要考慮當前條件下用哪種醫(yī)療方法更好。目前環(huán)境下，既有真正意義上的精準醫(yī)療，也有很多名不副實的，還有一些真正的精準醫(yī)療但是其經(jīng)濟能力還沒有達到我國的需求。

從我國當前衛(wèi)生條件來看，2015年我國居民人均可支配收入人均是兩萬元左右，其中醫(yī)療保健占了7%左右，年人均醫(yī)療支出大概是1165元。而當前腫瘤靶向治療費每日相當于3045元，是2.6倍。國情決定了醫(yī)保系統(tǒng)不可能來支付高昂的檢測費用。

“很多靶點的檢測情況是，一百個人才能夠檢測出來幾個人，那么檢測費用與它的成本遠遠高于國家能夠承受的能力。對于某一個具體的自然人來說，可以根據(jù)自身經(jīng)濟條件來選擇治療或者不治療。但全社會的理性角色，或第三方資金處置者來看，就需要一個權衡和科學的決策方式。在藥物經(jīng)濟學框架下，醫(yī)療衛(wèi)生宏觀上希望利用有限的衛(wèi)生資源去覆蓋更多的醫(yī)療需求�！表n晟表示。

因此，從醫(yī)保支付角度來說，要權衡基因檢測的支出與整個患者的醫(yī)療費用和患者收益。韓晟認為，這將包括兩個層次：一是把這個技術納入醫(yī)保之后能不能省錢要有相關證據(jù)證明。如果不采用基因檢測的方式，在靶向治療上會浪費多少費用，但目前這方面的數(shù)據(jù)很欠缺。二是能給患者帶來多大的健康改善和社會價值。而以上兩點都依賴于未來相關的衛(wèi)生經(jīng)濟學或者藥物經(jīng)濟學的研究和資料積累。



責任編輯：趙帥超 www.4077222.com 2016-12-28 14:35:45

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