顧昕：讓中國(guó)醫(yī)改走向終點(diǎn)需修好五條大道

添加日期：2016年12月30日 閱讀：1343

醫(yī)改確立了公益性的具體意涵或目標(biāo)還不夠，問題是通過何種方式來達(dá)成目標(biāo)。倘若要達(dá)到目標(biāo)，只要修好五條大道，就可到達(dá)終點(diǎn)。唯有政府在這五條大道上大力推進(jìn)改革，讓市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療資源配置和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)商發(fā)揮決定性作用，中國(guó)醫(yī)改的公益性目標(biāo)才能實(shí)現(xiàn)。

第*大道：走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)，讓所有老百姓都能看得起病，解決“看病貴”的問題。

要讓老百姓看得起病，關(guān)鍵不在于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不是廉價(jià)運(yùn)營(yíng)，而是要完善醫(yī)療保障體系，讓所有的老百姓都參加醫(yī)療保險(xiǎn)，并讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為醫(yī)藥費(fèi)用的主要埋單者。道理很簡(jiǎn)單，如果老百姓醫(yī)藥費(fèi)用的大部分由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來支付，那么“看病貴”的問題自然就會(huì)得到解決。

具體來說，這條大道有三個(gè)路標(biāo)：

1、拓展基本醫(yī)療保障體系的覆蓋面，以確保絕大多數(shù)老百姓(90%以上)都能參加至少一種公立醫(yī)療保險(xiǎn)，甚至也可以考慮建立全民公費(fèi)醫(yī)療制度。

2、提高公立醫(yī)療保險(xiǎn)或全民公費(fèi)醫(yī)療的支付水平，爭(zhēng)取達(dá)到醫(yī)藥費(fèi)用的80%上下。

3、 醫(yī)保機(jī)構(gòu)提高管理水平，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保者選擇性價(jià)比高的服務(wù)路線;即便實(shí)行全民公費(fèi)醫(yī)療制度，也可以推進(jìn)公共契約制度的形成。

事實(shí)上，全民醫(yī)保已經(jīng)成為新醫(yī)改的分目標(biāo)之一，而且全民醫(yī)保已經(jīng)走上了正軌。今后的任務(wù)是不斷完善醫(yī)保制度的細(xì)節(jié)，改善醫(yī)療保障的服務(wù)。目前，中國(guó)全民醫(yī)保體系的主要問題在于碎片化，而醫(yī)保改革之道在于去碎片化。醫(yī)保去碎片化的可行之道就是推進(jìn)全民公費(fèi)醫(yī)療，具體細(xì)節(jié)，筆者將另文詳述。

第二大道：降低醫(yī)藥費(fèi)用，讓百姓看病治病更可負(fù)擔(dān)，使醫(yī)保基金的支付更可持續(xù)。

很顯然，光有醫(yī)保體系是不夠了，醫(yī)藥費(fèi)用不合理的快速增長(zhǎng)之勢(shì)必須得到遏制。否則，醫(yī)�；�金作為民眾的看病救命錢就會(huì)快速流失。

目前，公立醫(yī)院的藥價(jià)虛高是全國(guó)范圍內(nèi)都是一個(gè)普遍的現(xiàn)象，這是一個(gè)大的問題。同一家公司的藥品，公立醫(yī)院的進(jìn)貨價(jià)大多遠(yuǎn)比市場(chǎng)批發(fā)價(jià)高。公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)和藥價(jià)虛高的根源在于政府所實(shí)施的價(jià)格管制，尤其是對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行的管制。(參見本公眾號(hào)10月24日的文章)

政府規(guī)定公立醫(yī)院藥品出售只能加價(jià)15%或?qū)嵤┝慵映烧�策，其立意初衷是讓公立醫(yī)院不要在藥品上賺取暴利，似乎能給老百姓和醫(yī)保基金帶來好處。但是，這一管制帶來的后果就是公立醫(yī)院在藥品采購環(huán)節(jié)中盡量就高不就低。政府實(shí)施很久的藥品集中招標(biāo)制度以及*新出爐的兩票制，都治標(biāo)不治本，無法解決藥價(jià)虛高的問題。

如果不解決藥價(jià)虛高這一問題，即便落實(shí)了全民醫(yī)保，醫(yī)�；�金也會(huì)不堪重負(fù)，全民醫(yī)保所帶來的“公益性”也就無法落實(shí)。要遏制公立醫(yī)院的藥價(jià)虛高，其實(shí)很簡(jiǎn)單，必須廢除一切形式的價(jià)格管制，具體可采用如下三項(xiàng)措施。這也是第二條大道的三個(gè)路標(biāo)：

1、醫(yī)保機(jī)構(gòu)確立醫(yī)保藥品的醫(yī)保支付價(jià)以及參保者的自付價(jià)。

2、允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主與醫(yī)藥企業(yè)展開談判，自主采購。

3、 允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主確定藥品加成率，即自主確定藥品價(jià)格。

這一政策組合有如下好處：

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性提高：所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過自主的努力，以合理合法、公開透明的方式從醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)中獲取更多收入。

2、 醫(yī)保支付價(jià)和參保者自付價(jià)確定之后，即便醫(yī)院所定的*終銷售價(jià)格超過醫(yī)保支付價(jià)+參保者自付價(jià)之和，多收的金額也僅對(duì)非參保者才適用。對(duì)于廣大參保者來說，藥費(fèi)已經(jīng)確定，因此醫(yī)院為藥品自主定價(jià)不會(huì)影響其福祉。這樣可以有效促進(jìn)醫(yī)保體系的全民覆蓋，因?yàn)榉菂⒈Ｕ弑黄葘⒁�支付較高的藥費(fèi)。

3、 緩解商業(yè)賄賂：醫(yī)療機(jī)構(gòu)有積極性從市場(chǎng)上采購性價(jià)比高的藥品。藥品購銷差額是屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有員工的收入;如果負(fù)責(zé)藥品采購的工作人員不認(rèn)真“砍價(jià)”并企圖暗中“吃回扣”，他們將遭到其同事和管理者的有力督察。醫(yī)療反腐的重?fù)?dān)，無需各地糾風(fēng)辦和司法部門肩挑了。

第三大道：讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主發(fā)展，增加醫(yī)療服務(wù)有效供給，切實(shí)緩解“看病難”。

醫(yī)療服務(wù)供給在很多地區(qū)短缺的問題不解決，“看病難”的問題無法緩解，公益性也就無從談起。

要增加醫(yī)療服務(wù)的供給，必須兩條腿走路，其一是鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，形成多元化辦醫(yī)的格局;其二是推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，提高其運(yùn)營(yíng)效率。

要邁開雙腿走路，*為關(guān)鍵的是打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政化的組織和制度架構(gòu)，按照“政事分開、管辦分開”的原則，推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人化，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

“政事分開、管辦分開”的原則，早已載入黨的十七大報(bào)告，并且在2009年國(guó)家新醫(yī)改方案文件多次得到重申，在黨的十八屆三中全會(huì)的決議中，又提出了公立醫(yī)院去行政化的原則。

但是，黨的改革精神在各地的改革實(shí)踐中竟然未得到切切實(shí)實(shí)的落實(shí)。其根本原因，在于衛(wèi)生行政部門對(duì)“管辦分開”和“去行政化”原則的戰(zhàn)略意義缺乏應(yīng)有的認(rèn)識(shí)和理解。新醫(yī)改的去行政化原則不落實(shí)，民營(yíng)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展都將受到行政化的擠壓。

因此，醫(yī)療供給側(cè)改革這條大道有六個(gè)路標(biāo)：

打破阻礙社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的種種“玻璃門”，落實(shí)辦醫(yī)多樣化。

切實(shí)落實(shí)“政事分開、管辦分開”的原則，讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政部門脫離上下級(jí)關(guān)系，推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人化。

切實(shí)完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人治理結(jié)構(gòu)，讓利益相關(guān)者(尤其是醫(yī)務(wù)人員的代表和公眾代表)進(jìn)入理事會(huì)和監(jiān)事會(huì)。

建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出資人制度，在必要的情況下組建公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu)，代表政府扮演出資人的角色。(新組建的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu)不能隸屬于衛(wèi)生行政部門，否則衛(wèi)生行政部門的身份就會(huì)從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“爸爸”變成“叔叔”。)

探索公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)理事會(huì)中政府理事和公眾理事的選任制度，確保各類理事與監(jiān)事選任的公開透明性。

探索公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)問責(zé)制，明確理事與監(jiān)事對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層的監(jiān)督職責(zé)，并且在管理層出現(xiàn)社會(huì)不端行為(尤其是腐敗行為)時(shí)的辭職規(guī)范。

第四大道：公共財(cái)政為全社會(huì)購買公益性服務(wù)，建立政府增進(jìn)公益性的新機(jī)制。

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中有一些能為全社會(huì)的民眾帶來好處但卻不可能向民眾收費(fèi)的服務(wù)項(xiàng)目，例如，有些服務(wù)的具體受益者無法確定，例如傳染病防治;有些服務(wù)有巨大而且長(zhǎng)遠(yuǎn)的正外部性，例如新型醫(yī)藥技術(shù)的研發(fā)和推廣。對(duì)于這些具有很強(qiáng)公益性的服務(wù)項(xiàng)目，可以通過政府購買服務(wù)的方式，為民眾提供。

換言之，政府可以通過公共財(cái)政建立一個(gè)公益性服務(wù)項(xiàng)目的市場(chǎng)機(jī)制，各種類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都應(yīng)該在公平的游戲規(guī)則下競(jìng)爭(zhēng)來自政府的服務(wù)合同。

各地在政府購買服務(wù)的新機(jī)制建設(shè)上，尚沒有邁開大步。關(guān)鍵的原因在于，各地還停留在以往舊體制的死胡同之中，即在衛(wèi)生行政體系內(nèi)部運(yùn)用行政力量來管理公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)。無論是公共衛(wèi)生項(xiàng)目，還是基本設(shè)施建設(shè)，還是重大的學(xué)科建設(shè)，各地都習(xí)慣于沿用行政性的事業(yè)費(fèi)撥款模式，將有限的公共財(cái)政資金在缺乏公平競(jìng)爭(zhēng)的制度中撥給了很多效率不高的服務(wù)提供者。

新醫(yī)改的推進(jìn)，要求政府轉(zhuǎn)變職能，建立新的機(jī)制。然而，“建機(jī)制”的落實(shí)，需要全新公共管理理念的普及。例如，基于促進(jìn)公益性的考量，公共財(cái)政給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的補(bǔ)貼，俗稱“補(bǔ)供方”，是應(yīng)該的，但是公共財(cái)政補(bǔ)供方的對(duì)象不應(yīng)該限于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而應(yīng)該擴(kuò)大到能滿足政府設(shè)定的公益性目標(biāo)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

因此，這條大道有五個(gè)路標(biāo)：

1、建立政府購買服務(wù)的新機(jī)制，對(duì)各種類型的購買對(duì)象設(shè)定一視同仁的游戲規(guī)則。

2、面向個(gè)人的公共衛(wèi)生服務(wù)，例如計(jì)劃免疫、婦幼保健以及特殊的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)(例如各類篩查)，可以發(fā)放代金券，讓受益者自主選擇服務(wù)提供者。

3、原有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)事業(yè)費(fèi)沒有必要增加，即沒有必要“養(yǎng)人”。

4、可以“養(yǎng)事”，但專項(xiàng)基金的配置應(yīng)堅(jiān)持競(jìng)爭(zhēng)性和開放性。

5、保持政府購買服務(wù)的公開透明性

第五大道：推動(dòng)全員勞動(dòng)合同制，提高醫(yī)務(wù)人員的待遇和工作積極性

如果不能有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，“醫(yī)療事業(yè)的公益性”就是一句廢話、空話和套話。各國(guó)尤其是中國(guó)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)都證明，以行政機(jī)構(gòu)的人事制度(或“準(zhǔn)公務(wù)員制度”)來管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員，是不可能取得成功的。

要調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，**的辦法就是引入勞動(dòng)力市場(chǎng)機(jī)制和人力資源管理的理念和制度，讓醫(yī)師成為自由執(zhí)業(yè)者，讓院長(zhǎng)成為職業(yè)經(jīng)理人。一旦切實(shí)推行了全員勞動(dòng)合同制并充分實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老社會(huì)化，所有類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將在一個(gè)公平的環(huán)境中開展公平的競(jìng)爭(zhēng)。

因此，這條大道有五個(gè)路標(biāo)：

切實(shí)落實(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用人自主權(quán)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己定崗定編，淡化并逐步取消對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政性人事編制管理。

推動(dòng)全員勞動(dòng)合同制，在管理人員和業(yè)務(wù)骨干中通過聘任合同來探索年薪制。

通過勞動(dòng)合同制的實(shí)施，推動(dòng)醫(yī)師的“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的自由流動(dòng)。

采取“老人老辦法、新人新辦法、中人中辦法”的措施，穩(wěn)步推動(dòng)行政化事業(yè)單位人事制度向法人化公立機(jī)構(gòu)人力資源管理的轉(zhuǎn)型。所有新人都沒有編制，這樣的改革很難說有什么阻力，所欠缺的是政府的改革理念和決斷。

政府(通過現(xiàn)有的老干部管理機(jī)構(gòu))全盤接管公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有離退休人員的養(yǎng)老和其他待遇，讓離退休人員與原有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)脫離任何行政關(guān)系，充分實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老保障的社會(huì)化。

市場(chǎng)機(jī)制與公益性絕不矛盾;如果市場(chǎng)運(yùn)行有損于公益性，那是緣于市場(chǎng)機(jī)制沒有搞對(duì)。中國(guó)醫(yī)改的公益性目標(biāo)，既是理想的，也是現(xiàn)實(shí)的。

不搞明白這一點(diǎn)，迷信行政機(jī)制一統(tǒng)天下的短期好處，必將陷入走火入魔的境地。如果政府的諸多部門像老佛爺愛惜自己的指甲蓋一樣，僅僅握住手中不應(yīng)擁有的權(quán)力不放，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行繼續(xù)施加諸多不當(dāng)?shù)墓苤�，中�?guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性大門就永遠(yuǎn)無法開啟。

責(zé)任編輯：田月華 www.4077222.com 2016-12-30 14:15:00

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