大病保險特殊藥品，不納入藥占比考核，或將重啟談判

添加日期：2017年11月22日 閱讀：2873

11月21日，浙江省5部門發(fā)布征求該省《關于進一步完善大病保險制度的通知》意見的公告(以下簡稱《意見》)，公告要求如有修改意見或建議，于2017年11月29日前反饋至浙江省人社廳醫(yī)保處。

其中，我們注意到《意見》中明確要求“衛(wèi)生計生部門要及時將納入大病保險特殊藥品掛網(wǎng)采購，不納入醫(yī)療機構藥占比考核范圍”。這一要求的提出，將給醫(yī)療機構及廠商、患者吃下一顆定心丸。畢竟，藥占比政策考核下，醫(yī)療機構對貴藥的處方開出越來越謹慎，稍有不慎就超出醫(yī)院的指標，醫(yī)保支付也會有所顧慮。

2015年，浙江省人社廳經(jīng)過談判，從31種高值藥品中遴選出15種特殊藥品，分別是：格列衛(wèi)、力比泰、易瑞沙、里葆多、愛必妥、晴唯可、抗人T細胞兔免疫球蛋白、赫賽汀、諾其、美羅華、類克、福斯利諾 (碳酸鑭)、泰欣生、索馬杜林、復泰奧。此后，這些特特藥陸續(xù)納入各地市的大病保險支付范圍。



此次《意見》的征求，意味著該省或將重啟新一輪的特藥談判制定新的目錄。《意見》明確，我省根據(jù)大病疾病譜變化情況，結合大病保險基金承受能力，通過公開談判，將大病治療必需、臨床療效明確、群眾呼聲強烈、治療費用較高的特殊藥品，逐步納入大病保險支付范圍。特殊藥品目錄由省人力社保廳會同有關部門制定實施。

《意見》提出，原則上，大病保險*低支付比例不低于60%。雖然不占藥占比考核，但要求加強醫(yī)療機構輔助性、營養(yǎng)性等臨床重點監(jiān)控藥品管理，擴大處方點評覆蓋面，提高合理檢查、合理用藥水平，將所節(jié)省大病保險基金用于加大大病患者保障力度。

此外，商業(yè)保險也將納入到大病醫(yī)保領域，將 采取公開招標、邀請招標等方式選擇1家商業(yè)保險公司統(tǒng)一承辦全市范圍大病保險業(yè)務。另外可喜的是，浙江給出政策，引導參保人員利用職工基本醫(yī)療保險個人賬戶歷年結余4000元以上部分為本人及近親屬購買大病商業(yè)健康險。

以下是《意見》正文，如有修改意見或建議，于2017年11月29日前反饋至浙江省人社廳醫(yī)保處。

浙江省人力資源和社會保障廳 浙江省財政廳浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會 浙江省民政廳中國保險監(jiān)督管理委員會浙江監(jiān)管局關于進一步完善大病保險制度的通知

各市、縣(市、區(qū))人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生和計劃生育委員會(局)、民政局，嘉興市社會保障事務管理局，各有關單位：

為全面貫徹落實黨的十九大關于加強社會保障體系建設和完善大病保險制度的重要精神，按照“兜底線、織密網(wǎng)、建機制”的要求，根據(jù)《浙江省人民政府辦公廳關于加快建立和完善大病保險制度有關問題的通知》(浙政辦發(fā)〔2014〕122號)，進一步減輕大病患者醫(yī)療費用負擔，實施精準施策、精準管理、精準保障，有效提高重特大疾病保障水平，建立健全更加緊密更加平衡更加充分的多層次醫(yī)療保障體系，努力實現(xiàn)“制度強、服務強、人民健康水平高、群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度高”的“兩強兩高”醫(yī)改目標，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就進一步完善大病保險制度有關事項通知如下：

一、健全大病保險籌資機制

(一)提高籌資標準和個人繳費比例。原則上，每年大病保險人均籌資標準不低于45元，參保人員個人籌資比例不低于40%。

(二)規(guī)范籌資方式。按照權責對等、精算平衡原則，完善政府、單位、個人合理分擔的大病保險多渠道籌資機制。政府、單位部分從職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中整體劃撥�；�本醫(yī)療保險參保人員個人部分從個人賬戶中劃撥，沒有建立個人賬戶的由參保人員個人繳費。大病保險基金與職工基本醫(yī)療保險基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金一并籌集，實行專賬管理、獨立核算。

(三)全面實行大病保險市級統(tǒng)籌。以設區(qū)市為單位，大病保險實行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一承辦機構、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一基金核算，大病保險基金實現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支。

二、提高大病保險保障水平

(四)適當提高報銷比例。大病保險起付標準以上的合規(guī)醫(yī)療費用，由大病保險基金和個人分擔。原則上，大病保險*低支付比例不低于60%。各設區(qū)市根據(jù)大病患者醫(yī)療費用支出結構、大病保險基金承受能力，科學設置大病保險分段支付比例。合規(guī)費用是指在一個結算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的住院和規(guī)定(特殊)病種門診費用中按規(guī)定需由個人支付的自理、自付費用，以及使用浙江省大病保險特殊藥品的費用。

(五)完善特殊藥品管理。根據(jù)我省大病疾病譜變化情況，結合大病保險基金承受能力，通過公開談判，將大病治療必需、臨床療效明確、群眾呼聲強烈、治療費用較高的特殊藥品，逐步納入大病保險支付范圍。特殊藥品目錄由省人力社保廳會同有關部門制定實施。

三、建立貧困人群大病保障傾斜機制

(六)免除貧困人群起付標準。對特困供養(yǎng)人員、*低生活保障家庭成員免除大病保險起付標準。具體人員由民政部門認定，與醫(yī)保經(jīng)辦機構建立信息共享機制。

(七)建立健全大病精準救助機制。落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補貼政策，繼續(xù)做好資助參保工作，確保特困供養(yǎng)人員、*低生活保障家庭成員、*低生活保障邊緣家庭成員等救助對象及時參加大病保險。加強基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助的有效銜接，實施綜合保障，切實提高醫(yī)療保障水平，緩解貧困人群的重特大疾病風險。有條件設區(qū)市可加大救助力度，進一步減輕貧困人群大額醫(yī)療費用負擔。

(八)實行先診療后付費。貧困人群大病患者在縣域內(nèi)醫(yī)療機構住院，實行先診療后付費。推進基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等“一站式”信息交換和即時結算，貧困人群出院時支付自負醫(yī)療費用。

四、規(guī)范大病保險商保承辦

(九)明確大病保險商保承辦模式。大病保險承辦可選擇商業(yè)保險公司與政府盈虧共同分擔模式或政府購買服務與激勵考核相結合模式。商業(yè)保險公司與政府盈虧共同分擔模式，即遵循收支平衡、保本微利原則，合理設定商業(yè)保險公司盈虧率，對超出預定盈余的超額結余和政策性虧損建立動態(tài)調(diào)整機制和分擔機制。政府購買服務與激勵考核相結合模式，即合理確定服務費標準，對商業(yè)保險公司實行盈虧考核，考核結果與服務費支付和獎勵相掛鉤，服務費用和獎勵資金由各級財政承擔。

(十)完善大病保險招投標機制。堅持公平、公正、公開原則，由省人力社保廳會同省保監(jiān)局等相關部門通過公開招標，確定若干家具有承辦浙江省范圍內(nèi)大病保險業(yè)務資質(zhì)的商業(yè)保險公司。各設區(qū)市在省定商業(yè)保險公司范圍內(nèi)，按照浙江省大病保險招投標管理指引相關規(guī)定，采取公開招標、邀請招標等方式選擇1家商業(yè)保險公司統(tǒng)一承辦全市范圍大病保險業(yè)務。各設區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦部門與商業(yè)保險公司簽訂保險合同和承辦協(xié)議，協(xié)議期限原則不少于3年。本通知印發(fā)前各設區(qū)市簽訂的商業(yè)保險承辦合同繼續(xù)執(zhí)行，期滿后按本通知實施。

(十一)鼓勵開發(fā)大病商業(yè)健康險種。鼓勵商業(yè)保險公司針對我省大病患者疾病風險特征，開發(fā)設計具有吸引力的大病商業(yè)健康險種，引導參保人員利用職工基本醫(yī)療保險個人賬戶歷年結余4000元以上部分為本人及近親屬購買大病商業(yè)健康險。

五、工作要求

(十二)加強組織領導。各地相關部門要進一步統(tǒng)一思想，建立健全部門協(xié)調(diào)、多方參與的工作機制。人力社保部門要抓緊制定完善大病保險制度實施方案。衛(wèi)生計生部門要及時將納入大病保險特殊藥品掛網(wǎng)采購，不納入醫(yī)療機構藥占比考核范圍，加大對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為。民政部門要完善大病醫(yī)療救助和監(jiān)督管理，加強醫(yī)療救助、社會慈善與基本醫(yī)療保險、大病保險政策銜接和信息共享。財政部門要加強大病保險預決算管理，加大大病保障財政投入。保險監(jiān)管部門要按照保險監(jiān)管相關規(guī)定，加強對商業(yè)保險公司投標、承保、理賠等市場行為的監(jiān)管，引導商業(yè)保險公司提高大病保險承辦服務水平;會同人力社保、財政等部門查處商業(yè)保險公司惡意壓價競爭等違規(guī)行為。

(十三)加強運行監(jiān)管。人力社保部門會同財政等相關部門要加強對大病保險基金的監(jiān)管。按照“控總量、擠水份、騰空間、強保障”的思路，加強醫(yī)療機構輔助性、營養(yǎng)性等臨床重點監(jiān)控藥品管理，擴大處方點評覆蓋面，提高合理檢查、合理用藥水平，將所節(jié)省大病保險基金用于加大大病患者保障力度。

(十四)加強政策宣傳。充分利用主流媒體平臺，廣泛宣傳大病保險政策，提高大病保險政策知曉度，增強群眾大病保險獲得感、幸福感、安全感，強化全社會大病風險防范意識。

責任編輯：田月華 www.4077222.com 2017-11-22 13:55:54

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